凍結保存延長・廃棄について
当院では患者様ご自身で凍結保存期間のご確認とお手続きをお願いしています。凍結保存期限は体外受精報告書に記載しています。1年ごとの手続きが必要です。
ご不明な点は診療時間内に当院までお電話いただくか、メール( nagoshi@mirror.ocn.ne.jp )にてお問合せください。
保存費用は1年ごとに発生します。延長を希望されない場合は期限までに手続きをしてください。保存期間延長の手続きは保存期間終了日から30日以内にお願いします。凍結保存期間延長の意思が確認できない、または連絡がつかない場合には廃棄処分する場合があります。
保険適用にともなう変更点について
保険適用で受精卵の凍結保存期間延長手続きを行うためには
①不妊治療で通院中である
②延長手続き時に43歳未満である
③移植回数が制限内である
という条件を満たす必要があります。
また、保険適用で精子の凍結保存期間延長手続きを行うためには、保険適用で凍結した精子であり、妻が上記条件を満たしている必要があります。
条件を満たしている方は、必ず凍結保存期限までに医師の診察を受けてください。
保険の手続きについて
保険適用の方の書類は診察の時にお渡しいたしますので、お声掛けください。
当院窓口での手続きとなります。
自費の手続きについて
手続きに必要な書類は当院にとりにきていただくか、当院ホームページよりダウンロードしてください。
期限延長は夫婦が婚姻関係にある場合に限らせていただきます。
夫婦が離婚した場合や配偶者が死亡した場合は廃棄処分同意書をご提出ください。
〔凍結保存延長をご希望の場合〕
凍結保存延長は1年ごとの更新でその都度費用をお支払いください。
費用は1年間の延長保存で受精卵35,000円(税込)、精子10,000円(税込)です。
・ご来院いただく場合(保険適用の方の手続きは来院のみとなります)
①「凍結保存延長申込書」に必要事項をご記入ください。
②当院窓口で延長費用をお支払いください。
③領収書を発行いたします。手続き完了です。
休診日などはホームページでご確認ください。
カウンセリングなどをご希望の方はご予約をお願いいたします。
・ご来院いただけない場合(口座振り込みを希望の方、自費の方のみ)
①当院指定の口座にお振込みください。手数料は患者様のご負担でお願いいたします。
振込名義はID下4桁+ご夫婦どちらかのお名前にしてください。
(例・0001 ナゴシ アイコ)
中国銀行 庭瀬支店(普)1338551
医療法人 宝生会 理事長 名越 一介 |
②「凍結保存延長申込書」に必要事項を記入し、添付ファイル(PDFやJPEGなど)としてnagoshi@mirror.ocn.ne.jpに送ってください。件名は「ID下4桁+お名前+(受精卵もしくは精子)
延長申込」としてください。(例・0001ナゴシ アイコ受精卵延長申込)
↑メール送信フォームが開きます
③当院から手続き完了メールを送信いたします。「nagoshi@mirror.ocn.ne.jp」からのメールを受信できるように設定をお願いいたします。(一カ月以内に届かない場合はご連絡ください)。
④お支払い方法が口座振り込みの場合、領収書は発行されません。金融機関が発行する振込証明書が会計法規上正式な領収書となります。
当院発行の領収書が必要な方は、切手貼付・返信先記入済の封筒を当院へ郵送してください。振り込み確認ができ次第、郵送致します。
〔凍結保存延長をご希望されない場合〕
「廃棄同意書」に必要事項を記入して当院までご持参いただくか、郵送してください。ご来院または郵送が難しい場合は「廃棄同意書」に必要事項を記入し、添付ファイル(PDFやJPEGなど)としてnagoshi@mirror.ocn.ne.jpに送ってください。件名は「ID下4桁+お名前+(受精卵もしくは精子)廃棄」としてください。(例・0001ナゴシ アイコ受精卵廃棄)。
なお、当院から手続き完了メールは送信いたしません。ご了承ください。
廃棄手続きの申請は随時お受けいたします。延長を希望されない場合、必ず廃棄処分同意書の提出をお願いいたします。廃棄の同意が確認できないままの保存打ち切りは本意ではないため、更新期限までのお手続きにご協力ください。原則当院からの連絡はいたしません。