岡山 不妊 不妊治療

不妊症の治療

卵巣因子（排卵障害）

卵巣因子（排卵障害）に対しては排卵誘発剤を試してみます。
排卵誘発剤には効果が弱いものから順に以下のようなものがあります。

セキソビット（内服）	排卵誘発効果はもっとも軽微で副作用（頚管粘液の悪化や多胎妊娠の増加）も軽微です。多胎妊娠率は、自然妊娠とほぼ同等で約1%です。
クロミッド（内服）	排卵誘発効果はセキソビットより強力だが副作用（頚管粘液の悪化や多胎妊娠の増加）も強くなります。多胎妊娠は妊娠の3～5％に上昇するとされています。
hMG注射	排卵誘発効果は非常に強力で頚管粘液の悪化も起こりませんが、多胎妊娠は妊娠の20～30％にまで上昇するとされています。また卵巣過剰刺激症候群が起こることがあります。特に多嚢胞性卵巣の傾向のひとは副作用が起こりやすいので注意が必要です。

多嚢胞性卵巣（PCO）とは
排卵障害で最もよくあるタイプです。月経中に超音波検査を行うと、卵巣内に多数の小卵胞が見えますが、大きな成熟卵胞まで発育できない、あるいは発育しにくいため排卵障害となり月経不順となります。
程度もさまざまでクロミッドで簡単に排卵するものから、内服薬ではまったく反応せず、hMG注射を要するものまであります。hMG注射をすると過剰反応を起こし卵巣過剰刺激症候群を発症したり、多数の排卵が起こり多胎妊娠になったりする可能性が高いとされています。

卵巣過剰刺激症候群（OHSS）とは
hMG注射で排卵誘発を行うと、大部分の人は卵巣内には多数の卵胞ができ、卵巣は5～6cmまで大きくなります。それ以上卵巣が大きく腫大した場合は、腹部膨満感が強くなったり、痛くなったり、腹水が貯まって苦しくなったりすることがあります。このような状態が続くと血液が濃縮し、まれに血栓症を起こして病気になってしまうことがあります。程度によっては入院治療が必要です。強い腹部膨満感、尿量減少、気分不良、急激な体重増加がある場合はご連絡ください。

卵管因子（卵管閉塞など）

卵管は子宮から伸びている細い管ですが、ただの管ではなく以下の様な様々な複雑な役割を担っていることがわかってきました。
その役割とは

• 精子の輸送。
  精子は単に卵管を通過するのではなく卵管内にとどまって卵子を待っているということがわかってきました。
• 精子の受精能獲得の場を提供しています。
• 排卵された卵子を取り込みます。卵管采の広がりが悪い人や癒着のある人は、卵子の取り込みができず妊娠しないケースが実際にはかなり多いのではないかと考えられていますが、それを証明するのは難しいのが現状です。
• 受精卵の初期発育の場となります。
• 受精卵を子宮に送り込みます。

卵管因子の治療

• 腹腔鏡を用いた手術的治療あるいは開腹手術による治療を行い、卵管を介して受精→妊娠を試みるのが基本的には第一選択です。
  それでも妊娠に至らなければ体外受精にステップアップします。
• 腹腔鏡などで重度の卵管障害と判定すれば直ちに体外受精にステップアップすることをお奨めする場合もあります。

腹腔鏡検査
麻酔下に腹腔内を小型カメラで観察することで、子宮卵管周囲の癒着の有無、子宮内膜症の有無、卵巣や卵管嚢腫の有無、卵管の通過性などを確認できます。
軽度～中度の癒着剥離や閉塞した卵管の開口術が可能です。さらに術中の卵管通水や腹腔内洗浄や卵巣多孔術（卵巣表面に小さな孔を10個程度あける事で多嚢胞性卵巣による排卵障害を改善する方法、ただし効果は約6ヶ月程度のことが多い）なども妊娠するために有利な環境を作り出すとができるとされています。

子宮内膜症

本来、子宮内膜組織とは子宮の内腔にあり月経時には出血とともに剥がれ落ちる性質があります。これと同様の組織が本来あるべきでないところ（子宮筋層内、子宮・卵巣・卵管の中や周囲など）に紛れ込んで増殖しているのを子宮内膜症といいます。原因は不明です。
診断は多くの場合腹腔鏡などで直接腹腔内の観察が必要です。

症状	月経痛、腹腔内癒着による痛み、卵管性不妊など
治療	軽症なら腹腔鏡下に焼灼、重症なら開腹手術で切除 卵巣チョコレート嚢腫なら穿刺吸引・アルコール注入など 進行を抑える治療として薬物療法もある程度有効
予後	一時的に改善してもしばしば再発します。 軽症でも不妊原因となり結局体外受精が必要となるケースがかなりあります。

男性因子

不妊カップルの30～40%は男性側に問題があると言われています。
精液検査で正常・異常を判定するのに広く用いられるWHOの基準は以下のようなものです。

精液量	1.5ml以上
精液濃度	1mlの中に1500万匹以上
高速前進精子率	40%以上
前進運動率	32%以上
形態不良率	96%未満

しかし実際には精液検査の成績は検査する度にばらつきが大きいことや、運動率の計算も不正確になりがちで精子の評価は難しいのが実状です。いつも非常に良い、あるいは非常に悪いという場合は評価は正確ですが、グレーゾーンの男性は繰り返し検査を行うことが必要です。

治療
いろいろな薬物療法がありますが実際には効果はわずかです。
精索静脈瘤のケースでは手術により若干の精子所見改善が得られます。
軽度の男性因子では人工授精（洗浄精子子宮内注入）で妊娠率向上が期待できます。
中度～重度の男性因子でも体外受精顕微法で妊娠が期待できます。
射出精液にほとんど精子がいない重度男性因子でも精巣内精子が採取できれば体外受精顕微法で妊娠が期待できます。

発展するとともに複雑になった不妊治療を理解するため順を追って説明しましょう。

普通の妊娠とはなにか？－これを理解することから始まります。

• 膣内に充分な量の精子が射精されることから始まります。
  元気な精子なら１時間以内に卵管に達し、卵管で卵子を待っているといわれています。
  精子が元気なうちに卵巣から成熟した卵子が放出（排卵）されるタイミングが理想的です。
• 卵子は卵管采（卵管の先端の花びらのように広がったところ）から取りこまれます。
  卵管の膨大部（太い部分）で精子と卵子は出会い、受精が起こり、受精卵として細胞分裂が始まります。
• 受精卵は卵管のなかで５～６日かけて発育し、胚盤胞という形まで発育してから受精後約７日目に子宮内膜（子宮の内腔の壁を覆っている特殊な粘膜）に埋もれます（着床）。
• 受精後約２週間で妊娠反応が検出されます（受精卵から出るホルモンが尿中から検出されます）。
  この時点で妊娠が順調に継続できる可能性は約80～90%、流産する確率は10～20%です。
• その後５～７日（妊娠４週おわり～５週はじめごろ）で胎嚢（受精卵が発育し中に羊水が貯まって嚢状になったもの）が超音波検査で確認できます。
• その後約７日（妊娠6週はじめごろ）で胎児心拍が超音波検査で確認できます。
  ここまでくると、その後妊娠が順調に継続できる可能性は約97～98%、流産する確率は２～３%です。

人工授精の一般的方法は洗浄濃縮した精液を子宮内に注入する方法です。

適応

• 精液所見が不良の場合（ただし極端に不良の場合はこの方法での妊娠は期待できません）
• 子宮頸管粘液が不良の場合
• 性交後検査（フーナーテスト）が成績不良の場合

方法

排卵直前に行うのが最も効果的とされています。
そのために超音波検査や尿中LH検査で排卵時期を推定します。
男性は３～７日の禁欲期間がよいとされています。
洗浄濃縮した精液を子宮内に注入します。

成績

精液所見がまずまずの場合成功率は約10%です。１回失敗したカップルが２回目を、２回失敗したカップルが３回目を行うので統計的には回数が増えると妊娠率は低下していきます。５回行ったとして100人のうち妊娠できるカップルは累積で約40人です。
5回連続不成功の100カップルが更にあと5回チャレンジしたとしたら、妊娠できる確率は累積で約20人です。精液所見が非常に良好でもこの確率はほぼ同様です。精液所見がかなり悪い場合は成績が低下します（Q＆A参照）。10回連続で失敗しても成功する確率がゼロになっているわけではありませんが、この方法ではできない確率が上昇していますので、次のステップ（男性の治療、腹腔鏡検査、体外受精など）に進むことも考えなければなりません。一般的には5回不成功となったあたりが一つの区切りと考えられます。

他の方法で妊娠できない場合体外受精の適応となります。
体外受精（通常法）は精子と卵子を培養液という薬の中（つまり体外）で受精させて受精卵を作り、それを再び子宮内（つまり体内）に戻すという方法です。本来は卵管が詰まっているあるいは切除されてしまった女性が第一の適応でした。
1978年にイギリスで世界初の体外受精による赤ちゃんが生まれ、日本では1986年に初めて成功しています。
体外受精（通常法）により不妊治療は飛躍的に発展しましたが、依然として精子に問題がある（乏精子症、精子運動不良など）場合にはあまり有効ではありませんでした。
これを改善すべく1992年ベルギーで開発された方法が細胞質内精子注入法（顕微授精：ICSI）です。
ICSIの開発により極めて少量の精子でも得られれば受精卵が作れるようになり、男性不妊の患者様に大きな福音となっています。究極の不妊治療といえます。現在では体外受精の適応は卵管性不妊症に加え、乏精子症、免疫性不妊症（抗精子抗体）さらに原因不明の不妊症も適応になっており、日本では体外受精（通常法、顕微授精、融解胚移植あわせて）2015年に42万件以上の治療周期で年間５万人以上の赤ちゃんが生まれており、これは20人に1人は体外受精に技術により生まれた赤ちゃんということです。

体外受精の副作用

体外受精でできた赤ちゃんが奇形児や異常児になる確率は、自然妊娠と変わらないと報告されています。ただし、極端な乏精子症（射出精液にほとんど精子が見つからないレベル）の男性の精子を用いて顕微授精を行って妊娠した場合、男児には乏精子症が遺伝する可能性が示唆されています。
また採卵した女性は、針を刺した影響で、腹腔内出血、腹膜炎、血尿などがまれに発生したり、排卵誘発剤の影響で卵巣過剰刺激症候群（前述）を発症して入院加療を要したりすることがあります。

体外受精のスケジュール

long法 高温中期に排卵してしまうのを防ぐ点鼻薬を開始

short法 月経2日目に排卵してしまうのを防ぐ点鼻薬を開始

月経3日目頃より　排卵誘発剤（hMG）の注射（7～10日間） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保険診療の場合、①全て院内にて看護師が注射　あるいは 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　②全て自己注射　を選択していただきます。

卵巣の中に充分な卵胞の発育を認めた時点で、排卵に向かわせる薬（hCG）の注射

2日後　麻酔下で採卵（卵巣に針を刺して卵子を吸引採取する）

同日（通常法の場合） 培養液の中に精子と卵子を混在させて自然に受精させる

同日（顕微法の場合） 卵子に穴を開けて精子を注入する

採卵後2～3日　4分割～8分割に細胞分裂した受精卵を1～3個子宮の中に戻す（胚移植）

約12日間ホルモン剤の内服や注射を続けた後、妊娠判定を行う

体外受精の成績

• 胚移植1回あたりの妊娠率は全国平均で新鮮胚移植20.8%、融解胚移植33.2%です。
• 体外受精の妊娠率は受精卵の質、子宮の状態、女性の年齢に大きく左右されます。
• 体外受精の妊娠率は女性の年齢が35歳あたりまでは緩やかに低下しますが、
• それ以降は急激に低下し、40歳では約15%、45歳では２～３%であるとされています。

詳しくは「治療実績」ページをご覧下さい。